Saison 2 - Épisode 12

Les données du problème

Quelles sont les données du problème ?

La chirurgie de l'épilepsie est désormais établie comme une solution possible dans le traitement des épilepsies focales pharmaco résistantes de l'enfant.

De fait, outre l'évolution favorable sur les crises, il est fréquent d'observer une amélioration des performances cognitives, ceci pouvant être notamment lié à la baisse, la réduction, voire l'arrêt des traitements anti épileptique après l’opération. Au cours du temps, deux voies qui s'opposent en termes de résultats peuvent influencer l'évolution de ces résultats. D'une part, on détecte mieux les cas qui sont à opérer, ce qui permettrait d'intervenir plus tôt, d'avoir davantage de candidats à la chirurgie.

Or, on sait très bien qu'une intervention plus précoce dans le cours d'une épilepsie est associée à de meilleurs résultats. Mais dans l'autre sens, le fait que les indications opératoires s'élargissent au cours du temps et qu'on en vienne à opérer des enfants qui auraient été récusés par le passé, peut conduire à tempérer l'évolution des résultats dans un sens moins positif.

D'où l'intérêt d'évaluer ces résultats au cours du temps. C'est ce qu'a fait une équipe mono centrique à Londres, l'équipe d'Hélène Gross. En regardant tous les enfants qui ont été opérés entre le 1ᵉʳ janvier 2000 et le 31 décembre 2018.

Quels sont les résultats ?

1443 enfants ont été évalués pour la chirurgie dans ce centre entre début 2000 et fin 2018. Sur ces 1443 enfants, 859 ont été opérés. Vous avez ici, en haut à droite, le descriptif des enfants opérés, notamment l'âge médian à la première crise qui est de 1,3 ans, l'âge du début de l'épilepsie 1.7 ans, l'âge au moment de la chirurgie qui est de 8,5 ans et la durée totale de l'épilepsie, toujours durée médiane de cinq ans. Le nombre moyen de crises de traitement était de 2,4.

Lorsqu'on regarde les résultats de l'ensemble des enfants opérés, on se rend compte qu'il y a des tumeurs liées à une épilepsie dans 18 % des cas, des dysplasies corticales focale de type deux dans 13 % des cas, une sclérose méso temporale dans 8 %, une cicatrice, d'autres malformations corticales diffuses… ainsi de suite diverses causes un peu plus occasionnelles.

Lorsqu'on regarde l'évolution au cours du temps, on se rend compte que les derniers résultats montrent environ deux tiers d'enfants libres de crises après chirurgie. Deux enfants sur trois sont débarrassés de leurs crises après un traitement chirurgical. Ce taux de réussite est tout à fait similaire à celui observé au début des années 2000.

Cependant, il doit être pondéré par le fait que des cas complexes, donc d'épilepsie difficile, sont proportionnellement plus opérés au fil du temps du fait de ce que j'indiquais comme élargissement des indications opératoires.

Enfin, lorsque on regarde les facteurs, notamment en termes de IRM préopératoire, qui peuvent orienter vers le résultat, on se rend compte que ici vous avez en rouge le pourcentage d'enfants n'ayant pas répondu correctement à la chirurgie, c'est à dire continuant à présenter des crises après l'opération et puis en vert vous avez ceux qui sont libres de crise et libre de traitement.

Et entre les deux, les patients qui sont libres de crises mais qui ont encore des médicaments, voire en voie de disparition. CE que vous voyez, c'est que les résultats sont tempérés en fonction de l'IRM préopératoire. Une IRM normale est associée à un mauvais résultat dans 76 % des cas, une IRM avec des lésions multi focales, 45 % de mauvais résultats. Et puis, lorsque l'IRM montre des anomalies focales, on arrive à un taux de réussite qui est nettement supérieur.

Le type de chirurgie est également associé à des réponses différentes. Par exemple, une hémisphérotomie est associée à plutôt de bons résultats tandis qu’une lobectomie, sont un peu moins bons, lésionectomie encore un peu moins bons. Et puis on arrive sur des chirurgies comme la calosotomie qu'elles sont à priori palliatives.

Il n'y a pas de différence liée au côté opéré en fonction de lobe qui est opéré, vous voyez que certains lobes sont associés à de meilleures réponses chirurgicales. C'est le cas du lobe occipital et du lobe temporal. Cela, on le savait déjà un petit peu, alors que c'est beaucoup plus délicat dans les épilepsies touchant le lobe frontal par exemple.

Conclusion

Donc on a vu 159 enfants opérés sur 18 ans à un âge médian de 8,5 ans, que 67 % des patients opérés étaient libres de crises et 15 % même sans traitement après un an et que de 2000 à 2018, il y a eu une progression annuelle de 7 % des bilans préchirurgicaux et de 4 % de chirurgie d’épilepsie.

Il n'y a pas de changement dans la durée de l’épilepsie avant chirurgie, il n'y a pas de changement dans le nombre de médicaments essayés avant chirurgie, mais il y a une nette progression dans la complexité des épilepsies traitées chirurgicalement.

Enfin, il y a une augmentation des causes génétiques identifiables, associées à une mauvaise qualité de la réponse au traitement chirurgical.