Comment pose-t-on le diagnostic d’épilepsie ?

Le diagnostic de l'épilepsie repose principalement sur

• L’interrogatoire du patient et des témoins des crises.
• L’EEG

Certains symptômes évocateurs, tels que des hallucinations olfactives ou gustatives, des sensations de déjà vu et des sensations épigastriques, sont significatifs.

Cependant, d'autres symptômes trompeurs peuvent compliquer le diagnostic :

• Vertiges
• Picotement
• Nausées
• Palpitations

C’est alors leur contexte de survenue, leur enchaînement et leur succession qui prendront tout leur sens. Un interrogatoire approfondi du patient et de son entourage est essentiel. Les vidéos de crises prises par l’entourage peuvent être d’une grande aide.

L'électroencéphalogramme (EEG) est ensuite nécessaire pour confirmer le diagnostic clinique. Cependant, lors de la première réalisation de l'EEG de routine, seulement 50 à 60 % des nouveaux cas d'épilepsie présentent des anomalies épileptiques. La répétition de l'examen augmente le taux de détection à environ 80-85 % après trois EEG.

Qu’est-ce que l’EEG ?

L'électroencéphalogramme (EEG) est un examen médical indolore qui enregistre l'activité électrique du cerveau à l'aide de plusieurs électrodes placées sur le cuir chevelu. Il permet de détecter les anomalies liées à l'épilepsie.

L'EEG comprend des conditions telles que le repos avec les yeux fermés, l'hyperpnée (une respiration profonde) et des stimulations lumineuses intermittentes. Ces enregistrements fournissent des informations précieuses pour le diagnostic, l'évaluation et la caractérisation de l'épilepsie chez le patient.

La durée moyenne de l'EEG est de 20 à 30 minutes, et il est réalisé en respectant des normes internationales de positionnement des électrodes sur le cuir chevelu.

A quoi sert l’EEG?

L'électroencéphalogramme (EEG) est essentiel pour détecter l'activité épileptique, bien que sa normalité ne puisse exclure le diagnostic d'épilepsie. Les figures épileptiques, appelées pointes ou pointes-ondes, ne sont observées que dans 50 à 60 % des nouveaux cas d'épilepsie lors d'un EEG de routine.

La répétition de l'EEG peut augmenter le taux de détection à environ 80-85 % après trois examens. Les méthodes d'activation, telles que le sommeil ou l'hyperpnée, améliorent les chances de détecter des anomalies épileptiques, atteignant jusqu'à 90 % de positivité. En plus de confirmer le diagnostic d'épilepsie, l'EEG fournit des informations précieuses pour caractériser l'épilepsie et le syndrome épileptique spécifique du patient.

Quand et à quelle fréquence doit-on faire des EEG ?

L'EEG est indispensable en cas de première crise et peut être répété plusieurs fois s'il est initialement négatif.

Il peut également être refait pour aider à déterminer le type d'épilepsie du patient, en distinguant l'épilepsie généralisée de l'épilepsie focale.

Cependant, l'EEG a peu d'utilité dans le suivi du traitement antiépileptique, car il n'y a généralement pas de corrélation directe entre l'efficacité du traitement sur les crises et les anomalies enregistrées. Un patient épileptique dont l'épilepsie a été correctement caractérisée et stabilisée par le traitement peut donc ne pas nécessiter de nouveaux EEG pendant de nombreuses années. Toutefois, il est important de refaire un EEG si l'on envisage d'arrêter le traitement chez un patient épileptique sans crises depuis plusieurs années, car la présence d'anomalies épileptiques persistantes sur l'EEG peut être un facteur prédictif de rechute après l'arrêt du traitement.

Qu’est-ce qu’une IRM cérébrale ?

L'IRM (imagerie par résonance magnétique) est une technique d'imagerie médicale qui utilise un champ magnétique intense pour créer des images détaillées des tissus de l'organisme. Le patient est allongé sur un lit d'examen à l'intérieur d'un tunnel entouré d'un aimant puissant. L'examen est indolore, mais le patient doit rester immobile pour garantir la qualité des images.

Il existe des contre-indications à l'IRM, notamment en présence d'objets métalliques dans le corps ou à proximité, tels que des stimulateurs cardiaques ou des prothèses métalliques, qui peuvent être affectés par le champ magnétique ou provoquer des incidents. Il est donc essentiel de vérifier l'absence d'objets métalliques avant de passer une IRM.

A quoi sert l’IRM cérébrale ?

L'IRM cérébrale est essentielle pour rechercher les causes des crises d'épilepsie. Elle permet de détecter diverses anomalies cérébrales potentiellement épileptogènes, telles que des séquelles de traumatismes, des malformations du cortex cérébral, des malformations vasculaires ou des tumeurs cérébrales.

L'IRM présente une sensibilité élevée (environ 70%) par rapport au scanner cérébral. Cependant, dans environ 30% des cas d'épilepsie partielle, l'IRM peut être normale, sans présence de lésions apparentes.

L’épilepsie est-t-elle une maladie opérable ?

La chirurgie n'est envisagée que pour les épilepsies focales avec une origine clairement identifiée dans le cerveau. Plusieurs conditions doivent être réunies pour considérer la chirurgie chez un patient épileptique :

• il doit s'agir d'une épilepsie focale avec un seul foyer épileptique identifié
• les crises doivent persister malgré un traitement médicamenteux
• et le foyer épileptique ne doit pas se situer dans une zone fonctionnelle cruciale pour la qualité de vie, comme la motricité, le langage ou la vision.

Lorsque ces conditions sont réunies, une chirurgie d'exérèse, consistant à enlever la zone épileptogène, peut être proposée dans le but de guérir l'épilepsie.

Traitement aigu ou traitement de fond ?

• Le traitement aigu de l'épilepsie repose sur les benzodiazépines à action rapide, utilisées de manière occasionnelle et temporaire. Elles sont réservées à certaines situations, telles que les exacerbations des crises ou en attente de l'efficacité d'un traitement de fond. En cas d'état de mal épileptique, des médicaments intraveineux peuvent également être utilisés.

• Le traitement de fond, quant à lui, nécessite l'instauration progressive d'un médicament anti-épileptique principal qui devra être pris sur le long terme. Parfois, les benzodiazépines utilisées en traitement aigu deviennent un traitement de fond permanent.

Quand débuter un traitement médicamenteux ?

Parfois, une seule crise d'épilepsie peut se produire en raison de facteurs déclenchants (voir les facteurs déclenchants). Dans de tels cas, il est recommandé d'identifier et d'éliminer le facteur responsable plutôt que de débuter un traitement anti-épileptique à long terme.

Cependant, si le diagnostic d'épilepsie est certain, le traitement médical commence après la survenue d'une deuxième crise ou dès la 1èere crise dans des situations où le risque de récidive est élevé, ou pour des professions à haut risque ou en cas d’anxiété intense du patient. Dans ces cas, un seul médicament est généralement prescrit à des doses progressives pour minimiser les effets secondaires initiaux, tels que des troubles digestifs ou la somnolence. Si nécessaire, la dose peut être augmentée progressivement jusqu'à atteindre la dose maximale tolérée.

Quand faut-il changer de traitement médicamenteux ?

Le changement de traitement médicamenteux peut être envisagé dans trois situations principales :

• Si le médicament actuel s'avère inefficace malgré une dose appropriée, il est nécessaire de recourir à un autre médicament pour contrôler les crises.
• Si le traitement actuel est mal toléré par le patient, même s'il est efficace, il est important de discuter avec le neurologue de la possibilité de le remplacer par un autre médicament mieux toléré.
• Si le traitement n'est pas compatible avec le projet de vie du patient, même s'il est efficace et bien toléré. Par exemple, cela peut être le cas si un médicament empêche l'utilisation de contraceptifs hormonaux chez une jeune patiente qui souhaite prendre la pilule, ou si un médicament présente un risque accru de malformations fœtales chez une patiente épileptique désirant une grossesse.

Quand arrêter le traitement médicamenteux ?

En règle générale, chez les adultes, il faut attendre au moins deux ans sans crises avant de considérer l'arrêt du traitement anti-épileptique, bien que cela puisse être plus court pour les enfants.

La décision d'arrêt dépend du type d'épilepsie et de la situation sociale et professionnelle du patient.

Quels sont les médicaments actuellement utilisés dans l’épilepsie ?

Il existe actuellement plus de vingt médicaments anti-épileptiques disponibles pour les neurologues.

Ces médicaments peuvent être classés en différentes catégories :

• les anciens, tels que les barbituriques, les benzodiazépines, la carbamazépine, l'éthosuximide, la phénytoïne et le valproate de sodium
• les médicaments de deuxième et troisième génération, tels que (par ordre alphabétique) : le cénobamate, la gabapentine, l'eslicarbazépine, la lamotrigine, le levetiracetam, le lacosamide, l'oxcarbazépine, le pérampanel, la pregabaline, le topiramate et le zonisamide ;
• les médicaments à utilisation restreinte, tels que le cannabidiol, la fenfluramine, le felbamate, le rufinamide, le stiripentol et le vigabatrin, utilisés uniquement dans les encéphalopathies épileptiques

Ces médicaments anti-épileptiques agissent principalement en réduisant l'excitabilité des neurones et/ou en renforçant l'inhibition neuronale.

Y-a-t-il une dépendance par rapport aux médicaments anti-épileptiques ?

En général, les médicaments anti-épileptiques ne provoquent pas de dépendance. Cependant, certains médicaments tels que les barbituriques et les benzodiazépines peuvent entraîner une dépendance lorsqu'ils sont prescrits pendant de longues périodes, rendant leur sevrage difficile et prolongé.

Quels sont les effets secondaires à court terme des médicaments anti-épileptiques ?

Les effets secondaires à court terme des médicaments anti-épileptiques se divisent en deux catégories :

• les effets généraux communs à la plupart des médicaments agissant sur le système nerveux central, tels que la fatigue, la sédation, les vertiges, les troubles de l'équilibre, les maux de tête et la vision double,
• les effets spécifiques à chaque médicament, tels que la prise ou la perte de poids, les allergies cutanées, le risque de calculs rénaux et l'irritabilité. Ces effets spécifiques sont expliqués au patient lors de la prescription initiale afin qu'il en soit conscient et puisse les signaler à son médecin en cas d'apparition.

Que faire en cas d’oubli de prise des médicaments ?

• Si l'oubli d'un médicament survient dans les 3 à 4 heures suivant la prise, prenez immédiatement la dose oubliée et décalez légèrement la prochaine prise si vous prenez le médicament deux fois par jour.
• Si vous prenez le médicament une fois par jour, prenez immédiatement la dose oubliée dans les 3 à 4 heures suivant la prise, puis prenez la prochaine dose à l'heure habituelle.
• Si vous remarquez l'oubli au moment de la prochaine prise, prenez-la normalement sans doubler la dose pour compenser l'oubli.

En cas de doute, consultez votre pharmacien ou votre médecin.

Quand doit-on appeler les secours en cas de crise d’épilepsie ?

En cas de crise épileptique, l'approche diffère en fonction de la nature focale ou généralisée de la crise. Cependant, voici les mesures à prendre dans tous les cas :

• Si possible, laissez la crise se dérouler sans intervention, à moins que le patient ne soit exposé à un danger potentiel (manipulation d'objets dangereux, présence de circulation automobile, etc.).
• En cas de risque de chute, essayez d'amortir ou d'éviter la chute traumatique et les blessures associées (enlevez les lunettes, les objets ou les meubles dangereux à proximité).
• Surveillez attentivement le patient et restez à ses côtés jusqu'à ce qu'il reprenne conscience normalement.
• Appelez les secours médicaux dans les situations suivantes :
  • Première crise ou état épileptique chez un sujet inconnu ou inaccessible.
  • Chute traumatique.
  • Crise généralisée tonico-clonique d'une durée de plus de 5 minutes ou crises répétées sans reprise de conscience.
  • Crise focale d'une durée de plus de 10 minutes.

Dans les autres cas (crise habituelle chez un patient épileptique connu), un appel aux secours médicaux n'est pas nécessaire.

Dans le cas des crises généralisées tonico-cloniques, il est important de prendre les mesures suivantes :

• Ne jamais forcer l'ouverture de la bouche pour maintenir la langue, car elle ne peut pas être avalée. Il est crucial de ne rien introduire dans la bouche d'un patient épileptique en crise.
• Placez le sujet en position latérale de sécurité après la fin des convulsions pour éviter les inhalations.